Přejít na hlavní obsah

Dotazník A

Prohlášení zaměstnance ke své zdravotní způsobilosti

Ambulance pracovně-lékařských služeb se zaměřuje na poskytování preventivní zdravotní péče, posuzování zdravotní způsobilosti zaměstnanců, identifikaci a prevenci pracovních rizik a poradenství v oblasti ochrany zdraví při práci. Kromě pravidelných lékařských prohlídek pro zaměstnance nabízí také služby spojené s prevencí pracovních úrazů a nemocí z povolání.

Dotazník A slouží výhradně pro první prohlídku v naší ambulanci.

Základní údaje

Vyplňte prosím své základní osobní a kontaktní údaje.
Tyto informace budou sloužit jako podklad pro Vaši pracovně-lékařskou prohlídku.

Pole označená * jsou povinná.

Osobní údaje
Uveďte prosím své jméno.
Uveďte prosím své příjmení.
Zadejte prosím rodné číslo ve tvaru 800125/1458.
Jaký používáte titul?
Vyberte prosím své nejvyšší dosažené vzdělání nebo aktuální studium.
Invalid Input
Uveďte prosím adresu svého bydliště.
Uveďte prosím svého zaměstnavatele.
Uveďte prosím svého ošetřujícího praktického lékaře.
Máte řidičské oprávnění?*
Máte řidičské oprávnění?
Vyberte prosím, zda máte řidičské oprávnění.
Skupiny řidičského oprávnění:*
Skupiny řidičského oprávnění:
Vyberte prosím alespoň jednu skupinu řidičského oprávnění.

Pokud máte dopravněpsychologické vyšetření, vezměte na prohlídku jeho kopii s sebou.

Uveďte prosím platné telefonní číslo.
Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. Zadejte prosím platnou e-mailovou adresu.
Životní návyky a tělesné údaje

Uveďte prosím základní informace o kouření, konzumaci alkoholu a Vašich tělesných údajích.
Tyto informace slouží jako podklad pro pracovně-lékařskou prohlídku.

Pole označená * jsou povinná.

Životní návyky

Následující otázky se týkají kouření a konzumace alkoholu.
Uveďte prosím údaje, které nejlépe odpovídají Vašim běžným návykům.

Kouříte?*
Kouříte?
Vyberte prosím, zda kouříte.
Zadejte počet cigaret, které denně vykouříte.
Invalid Input
Konzumujete alkohol?*
Konzumujete alkohol?
Vyberte prosím, jak často konzumujete alkohol.
Jak často konzumujete alkohol?*
Jak často konzumujete alkohol?
Uveďte jak často konzumujete alkohol.
Užíváte jiné návykové látky?*
Užíváte jiné návykové látky?
Vyberte prosím, zda užíváte jiné návykové látky.
Jaké návykové látky užíváte?*
Jaké návykové látky užíváte?
Vyberte prosím alespoň jednu návykovou látku.
Zadejte název jiné návykové látky.
Tělesné údaje

Uveďte prosím svou aktuální výšku a hmotnost.

Zadejte pouze celé číslo.
Zadejte celé číslo nebo desetinné, např. 82, 82,5, 82.5.

Zdravotní informace

Uveďte prosím základní informace o svém zdravotním stavu.
Tyto údaje pomohou ambulanci při posouzení Vaší žádosti.

Zdravotní anamnéza

Uveďte prosím údaje o svém současném zdravotním stavu, dlouhodobých onemocněních, užívaných lécích a případné odborné péči.

Cítíte se po zdravotní stránce schopen / schopna pracovní zátěže na pracovní pozici, kterou máte vykonávat u tohoto zaměstnavatele?*
Cítíte se po zdravotní stránce schopen / schopna pracovní zátěže na pracovní pozici, kterou máte vykonávat u tohoto zaměstnavatele?
Vyberte prosím jednu z možností.
Uveďte prosím, s jakým omezením:*
Uveďte prosím, s jakým omezením:
Vyberte prosím alespoň jedno omezení.
Jaké jiné omezení máte.
Máte zjištěné alergie?*
Máte zjištěné alergie?
Vyberte prosím, zda máte alergie.
Na co máte zjištěnou alergii?*
Na co máte zjištěnou alergii?
Vyberte prosím alespoň jeden typ alergie.

0/500

Uveďte prosím, jaké alergie máte.
Užíváte pravidelně léky?*
Užíváte pravidelně léky?
Vyberte prosím, zda pravidelně užíváte nějaké léky.

0/1000

Uveďte prosím, které léky pravidelně užíváte.
Používáte pro korekci zraku brýle nebo kontaktní čočky?*
Používáte pro korekci zraku brýle nebo kontaktní čočky?
Vyberte prosím, zda používáte brýle.
Korekci zraku používáte:*
Korekci zraku používáte:
Vyberte prosím, zda používáte brýle na dálku nebo na čtení.

Pokud používáte brýle, vezměte si je s sebou na prohlídku pro případnou kontrolu správnosti korekce.

Zadejte prosím počet dioptrií, například -2,50 nebo +1,75.
Zadejte prosím počet dioptrií, například -2,50 nebo +1,75.
Zadejte prosím počet dioptrií, například -2,50 nebo +1,75.
Zadejte prosím počet dioptrií, například -2,50 nebo +1,75.
Máte sníženou pracovní schopnost, uznanou nemoc z povolání nebo invalidní důchod?*
Máte sníženou pracovní schopnost, uznanou nemoc z povolání nebo invalidní důchod?
Vyberte prosím, zda máte sníženou pracovní schopnost, uznanou nemoc z povolání nebo invalidní důchod.
Co se Vás týká?*
Co se Vás týká?
Vyberte prosím alespoň jednu možnost.
Vyberte prosím stupeň invalidity.
Uveďte prosím rok přiznání invalidity ve formátu RRRR.
Pokud Vám byl přiznán invalidní důchod, vezměte prosím k pracovně-lékařské prohlídce s sebou kopii rozhodnutí o jeho přiznání.
Jste sledován(a) pro psychiatrické onemocnění?*
Jste sledován(a) pro psychiatrické onemocnění?
Vyberte prosím, zda jste sledován(a) pro psychiatrické onemocnění.
Pro jaké psychiatrické onemocnění jste sledován(a)?*
Pro jaké psychiatrické onemocnění jste sledován(a)?
Vyberte prosím alespoň jednu možnost.
Uveďte prosím jiné psychiatrické onemocnění.
Měl(a) jste v posledních 3 letech pracovní neschopnost, která přesáhla 8 týdnů (přibližně 2 měsíce)?*
Měl(a) jste v posledních 3 letech pracovní neschopnost, která přesáhla 8 týdnů (přibližně 2 měsíce)?
Vyberte prosím, zda jste měl(a) v posledních 3 letech pracovní neschopnost, která přesáhla 8 týdnů.
Uveďte prosím rok pracovní neschopnosti ve formátu RRRR, např. 2025.
Uveďte prosím počet týdnů pracovní neschopnosti v rozmezí 9 až 156.
Uveďte prosím důvod pracovní neschopnosti.
Uveďte prosím rok pracovní neschopnosti ve formátu RRRR, např. 2025.
Uveďte prosím počet týdnů pracovní neschopnosti v rozmezí 9 až 156.
Uveďte prosím důvod pracovní neschopnosti.

Závažná onemocnění a dlouhodobá léčba

Uveďte prosím závažná onemocnění, která jste prodělal(a), pro která se dlouhodobě léčíte nebo jste pravidelně sledován(a) lékařem.

Jste léčen(a) nebo pravidelně sledován(a) pro některé onemocnění v odborné ambulanci, případně u praktického lékaře?*
Jste léčen(a) nebo pravidelně sledován(a) pro některé onemocnění v odborné ambulanci, případně u praktického lékaře?
Vyberte prosím, zda jste léčen(a) nebo pravidelně sledován(a) pro některé onemocnění.
Pokud jste pravidelně léčen(a) nebo sledován(a) pro některé onemocnění, vezměte si prosím na pracovně-lékařskou prohlídku kopii poslední odborné lékařské zprávy.
 
Kardiologie – nemoci srdce
Kardiologie – nemoci srdce
Invalid Input
Uveďte prosím jiné kardiologické onemocnění.
Pneumologie – onemocnění plic
Pneumologie – onemocnění plic
Invalid Input
Uveďte prosím jiné pneumologické onemocnění.
Gastroenterologie – nemoci zažívací
Gastroenterologie – nemoci zažívací
Invalid Input
Uveďte prosím jiné gastroenterologické onemocnění.
Angiologie – cévní onemocnění
Angiologie – cévní onemocnění
Invalid Input
Uveďte prosím jiné angiologické onemocnění.
Urologie – nemoci ledvin a močových cest
Urologie – nemoci ledvin a močových cest
Invalid Input
Uveďte prosím jiné onemocnění močových cest nebo ledvin.
Hematologie – krevní onemocnění
Hematologie – krevní onemocnění
Invalid Input
Uveďte prosím jiné hematologické onemocnění.
Ortopedie a revmatologie – obtíže pohybového aparátu
Ortopedie a revmatologie – obtíže pohybového aparátu
Invalid Input
Uveďte prosím jiné ortopedické nebo revmatologické onemocnění.
Dermatologie – kožní nemoci
Dermatologie – kožní nemoci
Invalid Input
Uveďte prosím jiné dermatologické onemocnění.
Oftalmologie – nemoci zraku
Oftalmologie – nemoci zraku
Invalid Input
Uveďte prosím jiné oftalmologické onemocnění.
ORL (ušní - nosní - krční)
ORL (ušní - nosní - krční)
Invalid Input
Uveďte prosím jiné ORL onemocnění.
Změny vědomí
Změny vědomí
Invalid Input
Uveďte prosím jiné onemocnění související se změnami vědomí.
Neurologie – nervová onemocnění
Neurologie – nervová onemocnění
Invalid Input
Uveďte prosím jiné neurologické onemocnění.
Diabetologie
Diabetologie
Invalid Input
Endokrinologie
Endokrinologie
Invalid Input
Uveďte prosím jiné endokrinologické onemocnění.
Závažná poranění a úrazy s trvalými následky
Závažná poranění a úrazy s trvalými následky
Invalid Input
Uveďte prosím jiné závažné poranění nebo úraz s trvalými následky.
Ostatní
Ostatní
Invalid Input
Uveďte prosím jiné závažné onemocnění.
Prodělal(a) jste během života operaci?*
Prodělal(a) jste během života operaci?
Vyberte prosím, zda jste během života prodělal(a) operaci.
Uveďte prosím rok operace ve formátu RRRR.
Uveďte prosím důvod operace (můžete použít i laický název).
Uveďte prosím rok operace ve formátu RRRR.
Uveďte prosím důvod operace (můžete použít i laický název).
Uveďte prosím rok operace ve formátu RRRR.
Uveďte prosím důvod operace (můžete použít i laický název).
Uveďte prosím rok operace ve formátu RRRR.
Uveďte prosím důvod operace (můžete použít i laický název).

Prohlášení

Prohlašuji a stvrzuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě a jsem si vědom/a právních následků spojených se zatajením skutečného zdravotního stavu.

*
Pro odeslání formuláře potvrďte prosím pravdivost a úplnost uvedených údajů.

Poučení před pracovně-lékařskou prohlídkou

Před návštěvou pracovně-lékařské prohlídky si prosím připravte následující dokumenty a potřebné náležitosti:

Co si vzít s sebou vždy

  • Moč - nejlépe ranní.
    (Zkumavku lze zakoupit v lékárnách nebo zdravotnických potřebách)
  • Výpis od registrujícího praktického lékaře
    (maximálně 3 měsíce starý)
  • Žádost o provedení lékařské prohlídky – formulář obdržíte od zaměstnavatele.
    (Do tohoto formuláře nic nevpisujte. Vyplňuje jej výhradně personalista nebo Váš zaměstnavatel.)

Dle potřeby

  • Profesní průkazy
    (např. svářečský, vazačský, jeřábnický apod., pokud je potřebujete potvrdit)
  • Brýle, pokud je používáte.
  • Řidičský průkaz a občanský průkaz.
  • Kopie odborných lékařských zpráv.

Objednaný termín lékařské prohlídky je závazný.

  • Termín lze zrušit bez sankce nejpozději 24 hodin předem.
  • Neúčast lze omluvit také lékařským potvrzením o náhlém onemocnění.
Pokud jste v probíhající pracovní neschopnosti, pracovně-lékařskou prohlídku nelze provést.
*
Potvrďte prosím, že jste se seznámil/a s uvedenými podmínkami a plně jim porozuměl/a.
*
Před odesláním žádosti potvrďte, že jste se seznámil/a s informacemi o zpracování osobních údajů.

Ochrana Vašich údajů

Údaje uvedené v tomto formuláři považujeme za důvěrné a používáme je výhradně za účelem provedení první prohlídky v naší ambulanci.

K údajům mají přístup pouze oprávněné osoby ambulance. Osobní a zdravotní údaje nejsou využívány k jiným účelům ani předávány třetím osobám, pokud k tomu neexistuje zákonný důvod.